Larenks-Ses Cerrahisi

Laringeal Ağ
Çocuklar gırtlak perdesi ile doğabileceği gibi ses tellerinin buluştuğu yerde yara izi olarak da edinilebilir. Ağlar kısmi hava yolu tıkanıklığına ve ciddi ses kısıklığına neden olur. Subglottik stenozla ilişkili olabileceği gibi DiGeorge Sendromu gibi bazı genetik sendromlarla da ilişkili olabilir.

Başka bir hava yolu daralması olmayan laringeal perdeler genellikle endoskopik olarak (harici bir kesi olmadan) onarılabilir, ancak bazen boyundaki bir kesi yoluyla onarılması gerekir. Subglottik stenozla oluşan perdeler, genellikle boyundan açık yaklaşımla her ikisinin de aynı anda onarılmasını gerektirir.

Belirti ve bulgular
En yaygın semptom, sık görülen nefes darlığı ve nefes darlığıdır ; bu, sanki bir şey nefes borusunu kısmen tıkıyormuş gibi titreşimli bir ses içerir. Yetersiz beslenme ve zayıf ağlama bu ağlarla ilişkilendirilmiştir. Ortaya çıkabilecek diğer belirtiler şunlardır: Hırıltı.
Ön laringeal perdeler konjenital veya edinsel olabilir ve cerrahi prosedür, entübasyon veya enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıkabilir. Klinik sunum vokal ve solunum semptomlarını içerebilir. Laringeal ağı yönetmenin ilk adımı esnek laringoskopi yapmak ve ardından genel anestezi altında direkt laringoskopi yapmaktır. Tedavi hala bir zorluktur. Endoskopik olarak ağ soğuk aletlerle veya lazerle kesilebilir, mitomisin-C uygulanabilir ve ön komissüre silastik omurga yerleştirilebilir. Dışarıdan anterior krikotirotomi gereklidir ve silastik omurga yerleştirilebilir; Ağın kalın olması durumunda ön kıkırdak grefti yerleştirilebilir. Kullanılan teknik ne olursa olsun asıl endişe tekrarlamadır.

Ön laringeal perdeler genellikle konjenital defektlerdir ancak cerrahi bir prosedür, entübasyon veya enfeksiyona ( Corynebacterium diphtheriae veya Bacillus cereus ) sekonder olarak edinilebilir . Tedavi farklıdır çünkü konjenital perdeler konjenital laringeal stenozu veya atrezisinin bir formu olarak kabul edilir ve perdeli bir kişinin diğer konjenital kusurlar için genel bir klinik değerlendirmeye tabi tutulması gerekir. Konjenital ve edinsel weblerin cerrahi tedavisi benzerdir ancak posterior yarıklar gibi lokal ilişkili malformasyonlar konjenital weblerin tedavisini daha zor hale getirebilir.

Konjenital web, larinks içindeki iki yapı arasında anormal fibröz dokunun oluştuğu nadir bir malformasyondur. En sık anatomik lokalizasyonu vokal kordların ön üçte biri boyunca uzanan glottis seviyesindedir, ancak değişen derecelerde posterior glottise ve aşağıya doğru subglottise kadar uzanabilir. Bu malformasyon, embriyogenezin onuncu haftasında primitif larinksin eksik rekanalizasyonundan kaynaklanır. Embriyo yaklaşık 33 günlük gelişim aşamasındayken, epitelyal bir yapı olan epitelyal lamina, ilkel gırtlağın ventral lümenini yok eder. Farenks ve trakea arasında posterior bir bağlantı kalır: faringotrakeal kanal. Walander (Cohen’den alıntı), sekizinci gelişim haftasında ses tellerinin ortaya çıktığını ve mukozal bir astar görevi gördüğünü bildirdi; sahte ses telleri aynı zamanda gerçek ses tellerinin üzerinde de görünür ve ventriküllerin üst sınırını işaretler. Aynı zamanda krikoid kanal da ses tellerinin alt kısmına ulaşıncaya kadar genişler.

Ayrıca sekizinci haftada gırtlak kaudalden kraniale doğru yeniden kanalize olmaya başlar. Bu rekanalizasyon süreci en çok epitelyal laminanın dorsal kısmında aktiftir ve faringotrakeal kanalın ventral yönünde başlar. Laringeal embriyolojiye ilişkin daha yeni çalışmalar, infraglottik boşluğun kökenini incelemiştir. Zaw-Tun’a göre primer pulmoner kese, infraglottik boşluğun primordiumunun tamamıdır. Sañudo, bunun sadece infraglottik boşluğun kıkırdak bölgesinin primordium’u olduğunu öne sürüyor. Web’in önemi, yeniden kanalizasyon sürecinin sona erdiği zamanla bağlantılıdır. Konjenital ön laringeal ağ, bu gelişimsel defektin spektrumunun bir parçasıdır; en önemli kısım ise laringeal atrezidir. Edinilmiş bir web durumunda, öykü enfeksiyon, entübasyon, travma, reflü veya laringeal cerrahi (özellikle lazer kullanıldığında) öyküsü olabilir. Bu iki faktörün (laringeal lazer prosedürleri ve reflü) ilişkisi ağ oluşumu için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Klinik sunum ve anatomik bulgular
Semptomlar, izole edilmiş zayıf bir ağlama veya sesten, akut solunum sıkıntısına kadar değişebilir. Semptomsuz laringeal ağ bulunan bazı yetişkin hasta vakaları rapor edilmiştir; bu, ağ yeterince küçükse yetişkinlikte anestezi entübasyonu sırasında bulunabileceğini göstermektedir. Başvuru şikayeti genellikle anormal derecede zayıf, yumuşak, boğuk veya doğumdan beri hiç ağlamama, stridor (genellikle iki fazlı ve eforla kötüleşen), tekrarlayan krup ve epizodik siyanoz gibi semptomlarla ilişkilidir. Cohen ayrıca 51 hastanın 9’unda tekrarlayan trakeobronşit ve tekrarlayan pnömoni bildirerek semptomların başlangıçta hafif olduğunu ve daha sonra travma veya inflamasyonla arttığını kaydetti. Wyatt ve Hartley, 21 hastadan oluşan serilerinde genellikle birden fazla semptomun rapor edildiğini bulmuşlardır.

Bazı durumlarda web izole bir bulgu olmasına rağmen, diğerlerinde ilişkili konjenital kusurlarla birlikte ortaya çıkar ve en sık görülenleri kromozomal ve kardiyovasküler anomalilerdir. Konjenital weblerin tanısı genellikle yaşamın ilk aylarında konur ancak klinik tabloya bağlı olarak doğumdan uzun yaşlara kadar değişebilir. Genel olarak solunum semptomları ne kadar şiddetli olursa tanı o kadar erken konur. Bir çocuk perdeyi düşündüren bir klinik öyküyle başvurduğunda ilk muayene fiberoptik laringoskopiyle yapılır. Fiberoptik muayene sırasında yumuşak damağın burun yüzeyi de submukozal yarık açısından dikkatle incelenmelidir. Nazofaringeal orta hattın kas duvarının arkasındaki medialize internal karotid arterin anormal nabızları da araştırılmalıdır. Bu bulguların her ikisi de kromozom 22q11 delesyonu olan çocuklarda (velo-kardiyo-fasiyal sendrom ve DiGeorge sendromu) değişken şekilde gözlenir. Kapsamı hipofarinkse kadar genişletildiğinde, larenks muayenesi vokal kord hareketliliğinin, yutkunmanın, ağ kalınlığının, subglottik lümenin boyutunun ve interaritenoid çentikte arka yarık varlığının değerlendirilmesini içermelidir. Kulak burun boğaz değerlendirmesinin diğer yönleri, 22q11 delesyonunun diğer belirgin belirtisi olabilecek submukozal yarık veya bifid uvula için ağız muayenesini içermelidir.

Anatomik değerlendirmenin ikinci adımı genel anestezi altında ağın tam ve doğru bir şekilde evrelenmesine olanak sağlayan endoskopidir. Larenksten ana bronşlara kadar tüm hava yolu gözlenir. Dokuların kalınlığını ve sıkılığını değerlendirmek için ön ağın mukozası palpe edilir ve interaritenoid alan ve trakeoözofageal septum, arka yarık açısından incelenir.

Evreleme için şu anda iki sınıflandırma kullanılmaktadır: Konjenital lezyonlar için tasarlanan Cohen ve Benjamin’in sınıflandırması. Cohen’in sınıflandırması, glottik daralmanın derecesine bağlı olarak 1’den 4’e kadar olan tipleri tanımlar ( Şekil 1 ). Tip 1 ön ağlar glottisin %35’ini veya daha azını içerir ve eşit kalınlıktadır ve subglottik uzanım içermez. Tip 2 ağlar glottisin %35 ila %50’sini kapsar ve ince veya orta derecede kalın olabilir. Tip 3 ağlar glottisin %50 ila %75’ini kapsar ve genellikle ön tarafta kalın, arka tarafta daha incedir. Tip 4 ağlar glottisin %75 ila %90’ını içerir, eşit kalınlıktadır, tanımlanamayan ses tellerine sahiptir ve aşağı doğru uzanan ağ kalınlığı nedeniyle daralan bir subglottis lümenine sahiptir. Tip 2 ve 3’ün subglottise uzanabileceği ve ilişkili subglottik stenoza sahip olabileceği unutulmamalıdır.

Şekil 1
( A ) Tip 1 laringeal ağ. ( B ) Tip 2 laringeal ağ. ( C ) Tip 3 laringeal ağ. ( D ) Tip 4 laringeal ağ. ( Koltai PJ, Mouzakes J. Anterior glottik ağların cerrahi tedavisi . Kulak Burun Boğaz Baş ve Boyun Cerrahisinde Operatif Teknikler 1999;10(4):326; izinle.)
Benjamin’in sınıflandırması, anatomik lokalizasyonlarına göre dört dereceli laringeal atreziyi tanımlar. Bu sınıflandırma glottik ağlar, subglottik ağlar, konjenital interaritenoid fiksasyon ve supraglottik ağlardan oluşur. Bir lezyonu tanımlamak için iki sınıflandırmanın aynı anda kullanılabileceği görülmektedir. Eş zamanlı laringeal stenoz olduğunda, sorunu daha ayrıntılı tanımlamak için Myers-Cotton sınıflandırması kullanılabilir. Bir ağın keşfi, diğer konjenital anomalileri dışlamak için sistemik bir değerlendirmeyi zorunlu kılar.

Yönetmek
İlk tanısal değerlendirmenin üç amacı vardır: (1) ağın var olup olmadığını ve eğer öyleyse konjenital mi yoksa edinsel mi olduğunu tanımlamak, (2) eşlik eden anomalileri araştırmak ve (3) en iyi cerrahi ve anestezik seçenekleri belirlemek. yeniden yapılanma.

Özellikle laringeal enfeksiyon veya travma öyküsü varsa semptomların başlangıç zamanı doğru bir şekilde tespit edilmelidir. Eğer böyle bir geçmiş yoksa ağın doğuştan olduğu varsayılır. Konjenital ağlarda genetik uzmanı, pediatrik kardiyolog ve pediatrik göğüs hastalıkları uzmanından oluşan multidisipliner bir ekibin çocukla ilgilenmesi gerekir. Cohen, hastaların %51’inde ilişkili anormalliklerin olduğunu bildirdi. McElhinney ve meslektaşları, konjenital laringeal web’i olan önemli sayıda hastada web, konjenital kardiyovasküler hastalık ve kromozom 22q11 delesyonundan oluşan bir tanısal üçlüye sahip olduğunu bulmuşlardır. İlişkili kardiyovasküler anomaliler arasında vasküler halkalar, ventriküler septal defektler, valvüler atrezi ve Fallot hipoplastik tetralojisi veya sol kalp sendromu gibi daha karmaşık malformasyonlar yer alır. İlişkili bir laringeal yarık olduğunda konsültasyon ekibinin, yutma değerlendirmesi ve yönetimi için bir pediatrik gastroenterolog ve konuşma terapistini içerecek şekilde genişletilmesi gerekir.

Web’in kendisi için görüntülemeye nadiren ihtiyaç duyulur ancak subglottik daralmanın derecesinin tanımlanması veya diğer ilişkili anomalilerin daha kapsamlı bir değerlendirmesi için gerekli olabilir. Benjamin 1983’te üst hava yolunun kseroradyografilerinin perdenin kalınlığı ve ilişkili subglottik stenozun varlığı hakkında değerli bilgiler verebileceğini bildirdi. Kseroradyografi artık kullanılmamaktadır; ancak ince kesitli BT taraması laringotrakeal değerlendirme için çağdaş bir alternatiftir. İnce kesilmiş aksiyal ve koronal görüntüler ve üç boyutlu sanal endoskopi, subglottik lümenin daralmasının belirlenmesine yardımcı olabilir. Bu teknolojiler özellikle tam atrezili çocuklarda faydalıdır ve hekime darlığın uzunluğu ve derecesi hakkında kesin bilgi sağlar. Ne yazık ki teknoloji, özellikle hava yolu mukozasının ve inflamasyon derecesinin değerlendirilmesi açısından doğrudan görsel analizin yerini almaktadır.

Tedavi

Laringeal ağların tanınması, değerlendirilmesi ve yönetiminin geçmişi Cohen, McHugh ve Loch tarafından gözden geçirilmiştir ve aşağıdaki anlatım onların raporlarına dayanmaktadır. İlk laringeal ağ vakası, 1820’de Fleischmann tarafından 27 günlük bir bebeğe otopsi yapıldıktan sonra tanımlandı. 1869’da Zurhelle, ses anomalisi ile başvuran 11 yaşında bir erkek çocukta indirekt laringoskopi ile teşhis edilen ilk canlı vakayı tanımladı. 1889’da Seiffert bir baba, oğul ve iki kızdan oluşan bir aile kohortunu bildirdi. Tedaviye yönelik ilk girişim, lezyonu sert bir lastik tüple genişleterek anterior web’i düzeltmeye çalışan Von Schroetter’e atfedilir. 1935’te Iglauer ön komissural bölgeye bir halka yerleştirmeyi denedi. Daha sonra, ağların tepesinde yeniden oluşumu önlemek için omurga olarak farklı şekil ve konfigürasyonlara sahip polietilen, tantal ve silastik gibi çok çeşitli başka malzemeler kullanıldı. 1932’de Tucker çift ağın (glottik ve subglottik) laringoskopik olarak çıkarılmasını gerçekleştirdi ancak ameliyat sonrası hava yolunu kontrol etmek için trakeotomiye başvurdu. 1955’te Holinger, insizyon, rezeksiyon ve dilatasyon yapılan perdeli 19 çocuktan oluşan bir seriyi bildirdi ve bunların 3’ünde trakeotomi gerekti. 1967’de Holinger, laringeal web’li 24 hastayı tanımlayarak serisini güncelledi ve obstrüksiyonun ciddiyetine bağlı olarak ince, yarı saydam ağların basit lizizini savunan bir müdahale hiyerarşisi önerdi. Üç yıl sonra, ince ağların dilatasyon yoluyla tedavi edilmesini ve anterior tirotomi yoluyla tantal omurga yerleştirilmesini savundu. 1975’te Walsh-Waring, dışarıdan bir yaklaşımla silastik omurganın yerleştirilmesini önerdi ve tedavi ne olursa olsun, hava yolu tıkanıklığı ile birlikte ciddi laringeal perde durumunda tavsiye edilecek en iyi prosedürün uzun süreli trakeotomi olduğu sonucuna vardı. Aynı yıl Holinger, eş zamanlı glottik ve supraglottik ağları olan ve laringofissür ile tedavi edilen ve biri tantal, diğeri silikon elastomerden olmak üzere iki omurganın yerleştirildiği bir hastayı bildirdi.

Tarihsel olarak, cerrahinin evrimi genellikle bir hayat kurtarma hedefiyle başlar ve ardından işlevi koruma çabalarıyla devam eder. Laringeal ağlarla, cerrahi rekonstrüksiyon sonrası ses kalitesine ilişkin sorular, hava yolu yönetimi sorunları sistematik hale geldikten sonra ele alınmaya başlandı. 1983’te Benjamin, konjenital perdeleri olan 29 hastadan oluşan bir serinin çeşitli yöntemlerle (kesi, dilatasyon, lazer uygulanmış veya dilatasyon yapılmadan) tedavi edildiğini bildirdi ve perdeler kalın olduğunda sesin başarılı rehabilitasyonu konusunda şüphelerini dile getirdi. 1985 yılında Cohen, laringeal perde tedavisinin sonuçlarındaki iki önemli sorundan ikincisinin, birincisi hava yolu tıkanıklığı olmak üzere, ses disfonksiyonu olduğunu belirtti. 40 hastadan oluşan serisinde, en zayıf seslerin, ameliyat öncesi vokal bağların anatomik özelliğinin görülemediği, kalın, tabaka benzeri ağları olan hastalarda olduğunu buldu. Başlangıçta afonisi olan veya ses kalitesi kötü olan hastaların genellikle ameliyat sonrası ses kalitesi kötüydü ve ses rehabilitasyonu gerekti.

Laringeal perdelerin tedavisindeki cerrahi hedefler her zaman olduğu gibi aynıdır: hava yolu tıkanıklığını gidermek ve kullanılabilir bir ses sağlamak. Öncü atalarımızın yalnızca hayal edebileceği hedeflere ulaşmaya yardımcı olacak yeni araçlara, ilaçlara, cerrahi tekniklere ve yoğun bakım ünitelerine sahip olduğumuz için şanslıyız. Karbon dioksit (CO 2 ) lazeri, 1972 yılında Jako tarafından laringeal cerrahi için geliştirildi. Çevredeki doku yaralanmasını en aza indirerek dokuyu hassas bir şekilde kesen ve yok eden doğru ve etkili bir araçtır. Orijinal CO 2 lazerin karmaşık optik dağıtım sistemine bir alternatif, yakın zamanda kullanıma sunulan yeni esnek dağıtım sistemidir. Katı hal KTP lazer (Potasyum-Titanil-Fosfat) ve tülyum lazer gibi diğer lazer sistemleri cerrahi seçeneklerimizi daha da genişletmiştir.

Mitomisin-C (MMC), RNA ve protein sentezini inhibe ederek antineoplastik aktiviteye sahip, streptomiçeslerden izole edilen bir antitümör antibiyotiktir. İlk kez 1963 yılında Kunimoto ve Mori tarafından pterjium tedavisinde yara izlerini kontrol altına almak için kullanıldı. O zamandan bu yana oftalmoloji pratiğinde glokom cerrahisinde skar oluşumunu azaltmak amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. MMC’nin skar önleyici etkisinin laringeal cerrahide kullanılabileceğini fark eden Ward, 1998 yılında bu yöntemi alanımıza soktu. Şu anda koanal atrezi onarımında ve sinüs ve laringotrakeal cerrahide kullanılmaktadır.

Laringeal perdelerin tedavisinde ileri doğru atılan bir diğer önemli adım, orijinal olarak Cotton tarafından geliştirilen ve edinsel laringeal stenoz için yaygın olarak kullanılan, kaburga kıkırdak greftleriyle laringotrakeal rekonstrüksiyon tekniklerinin gelişmesiyle geldi. Wyatt ve meslektaşlarının bildirdiği gibi birçok vakada kıkırdak grefti ile laringo-trakeal rekonstrüksiyon gerekebilir. Endoskopik mikrolaringeal cerrahideki ilerlemeler, gelişmiş anestezi teknikleri ve asit reflü yönetimi de dahil olmak üzere postoperatif bakımın daha iyi anlaşılması, daha fazla vakada daha fazla prosedür uygulamamıza olanak tanır.

Laringeal ağları nasıl yönettiğimize ilişkin bir algoritma Şekil 2’de verilmektedir . Görüldüğü gibi web’in ciddiyetine bağlı olarak çeşitli seçenekler mevcuttur: (1) gözlem, (2) endoskopik yaklaşım ve (3) açık yaklaşım.